绍兴市医疗保障实施细则要点

缴费基数和费率

职工医保费（含生育保险费，下同）由用人单位和参保人员按以下标准按月缴纳：

（1）在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，按比例缴纳，其中机关、事业和省（部）属单位在职职工缴费比例为2%，其他用人单位在职职工缴费比例为1%。

（2）用人单位以本单位参保在职职工个人缴费基数之和为缴费基数，按比例缴纳，其中机关、事业和省（部）属单位缴费比例为9.0%（含生育保险0.6%），其他用人单位缴费比例为8.6%（含生育保险0.6%）。灵活就业人员以上一年度省平工资的60%为缴费基数，按8.6%（含生育保险0.6%）缴纳。

参保登记和待遇开启

参保人员自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起，享受职工医保待遇。

用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，税务机关应当责令用人单位限期缴纳或者补足，其参保人员自欠缴医保费的第二个自然月起暂时停止享受职工医保待遇；用人单位按时补缴职工医保费的，其参保人员在此期间发生的医疗费用由职工医保基金支付。

用人单位逾期仍未缴纳或者补足职工医保费的，自欠缴医保费的第二个自然月起，其参保人员应当享受的职工医保待遇由用人单位承担；用人单位一次性足额补缴职工医保费的，其参保人员自补缴的第二个自然月起恢复享受职工医保待遇。

职工医保基金

职工医保基金包括统筹基金和个人账户资金，其中个人账户建立标准按国家、省、市相关文件规定执行。

个人账户使用

历年结余账户资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自付、自费费用，购买惠民型商业补充医疗保险、个人账户商业健康保险，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

历年结余账户资金可共济给参加本省基本医疗保险的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），用于支付以下费用：近亲属在定点医药机构住院、门诊发生的按规定由个人承担的自付、自费费用，参加居民医保等保费，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；给配偶、父母、子女购买惠民型商业补充医疗保险、个人账户商业健康保险。   

住院和门诊特殊病种待遇

一个结算年度内，参保人员住院和门诊特殊病种发生的符合医保支付范围的费用，统筹基金按下列比例支付：

（1）起付标准至5万元（含）部分，在职职工在基层医疗卫生机构、其他医疗机构医疗的，分别支付85%、80%；退休人员分别增加5个百分点。

（2）5万元至10万元（含）部分，在职职工在基层医疗卫生机构、其他医疗机构医疗的，分别支付90%、85%；退休人员分别增加5个百分点。

（3）10万元至25万元（含）部分，在职职工支付90%，退休人员支付95%。

（4）超过25万元部分，在职职工和退休人员都支付90%。

9.普通门（急）诊和慢性病门诊待遇

一个结算年度内，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊的起付标准为400元，其中退休人员起付标准为200元，最高支付限额为5500元。罹患两个及以上我市门诊慢性病病种的60周岁及以上参保人员，其最高支付限额为6000元。

一个结算年度内，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊发生的符合医保支付范围的费用，起付标准以上至最高支付限额内部分，统筹基金按下列比例支付：在职职工在基层医疗卫生机构医疗的，支付75%；在其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店购药的，支付65%。退休人员分别增加5个百分点。

对符合规定纳入我市门诊慢性病病种范围的参保人员，在我市或长期居住地基层医疗卫生机构慢性病门诊发生的符合医保支付范围的费用，支付比例再提高5个百分点。  

城乡居民基本医疗保险

住院和门诊特殊病种待遇

一个结算年度内，参保人员住院和门诊特殊病种治疗合计最高支付限额为28万元。起付标准至最高支付限额内的符合医保支付范围的费用，由居民医保基金按基层医疗卫生机构85%、其他定点医疗机构75%的比例支付。

5.普通门（急）诊和慢性病门诊待遇

一个结算年度内，参保人员普通门（急）诊累计净报销限额为800元，不设起付标准。累计净报销限额内符合医保支付范围的费用，由居民医保基金按市内基层医疗卫生机构50%、市内其他定点医疗机构15%的比例支付。中药饮片及中医诊疗项目费用分别增加10个百分点。

已备案门诊慢性病病种的参保人员，累计净报销限额（包括其他疾病门急诊）为1200元。在市内定点医药机构慢性病门诊发生的符合医保支付范围的费用，由居民医保基金按以下比例支付：在市内基层医疗卫生机构医疗的，支付65%，其中肺结核支付70%；在市内二级定点医疗机构医疗的，支付50%；在市内其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店购药的，支付15%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用增加10个百分点。已办理异地长期居住备案的人员，在备案地医疗机构慢性病门诊就诊发生的医疗费用，不设转外个人负担比例，报销比例同市内。

上年度有效签约的参保人员，累计净报销限额为1000元，在省内异地定点基层医疗卫生机构医疗的，不设转外个人负担比例，报销比例同市内基层医疗卫生机构。有效签约参保人员名单由各级卫生健康部门提供，在年度结转前导入医保信息系统，年度内不作变更。

大病保险

1.参保与缴费

参加职工医保和居民医保的人员统一纳入大病保险保障范围。参保人员参加基本医疗保险时，按全年标准一次性缴纳大病保险费

2.基金支付范围

（1）住院和门诊特殊病种医疗费用起付标准以下的符合医保支付范围的费用；

（2）住院和门诊特殊病种医疗费用最高支付限额以上的符合医保支付范围的费用；

（3）普通门（急）诊、慢性病门诊医疗费用中起付标准以下的符合医保支付范围的费用；

（4）共付段按比例个人支付费用；

（5）乙类先行自付费用；

（6）转外和异地就医按比例需自行承担的费用；

（7）符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的费用；

（8）国家、省规定的其他费用。

职工医保普通门（急）诊和慢性病门诊最高支付限额、居民医保普通门（急）诊和慢性病门诊累计净报销限额以上的费用，不纳入大病保险基金支付范围。

3.大病保险待遇

（1）一个结算年度内，参保人员住院发生的符合大病保险基金支付范围的费用，起付标准为18000元；住院、门诊发生的符合大病保险基金支付范围的费用，起付标准为25000元；使用大病保险特殊药品发生的累计费用，起付标准为8000元。起付标准至最高支付限额内部分，支付70%，最高支付限额40万元。

我市医疗救助对象和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，上述起付标准分别降低一半，报销比例为80%，不设最高支付限额。

医疗救助

1.医疗救助对象

（1）第一类对象：特困供养人员；

（2）第二类对象：最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童；

（3）第三类对象：最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘对象”）；

（4）第四类对象：按规定享受医疗保障的优抚对象，民政部门在册的原精减职工享受定期定量补助人员，农村“三老”人员（中华人民共和国成立前老党员、老游击队员、老交通员）；

（5）各区、县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员。

医疗救助待遇

一个结算年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医保支付范围的费用以及纳入大病保险支付范围的特殊药品、医用耗材、医疗服务费用，扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付（补助）后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

（1）救助标准。第一类对象救助比例为100%；第二类对象救助比例不低于80%；第三类对象救助比例不低于70%；第四类对象救助比例不低于65%。

（2）起付标准和最高救助限额。上述各类对象医疗救助不设起付标准，门诊、住院同比例救助。第一类对象不设最高救助限额；第二至第四类对象最高救助限额不低于10万元，其中普通门（急）诊和慢性病门诊救助限额合并累计为2万元。

（3）新认定的因病纳入低保、低保边缘的支出型医疗救助对象，认定前6个月住院和门诊特殊病种发生的符合医疗救助范围的费用纳入医疗救助，追溯时间从认定当月起计算。

（4）第二至第五类对象救助比例和最高救助限额由各区、县（市）根据当地实际确定。救助对象有重叠的，救助待遇按就高原则享受，但不得重复享受。

（5）罕见病救助。对纳入我省罕见病保障政策范围的对象，罕见病用药保障后的剩余费用，符合医疗救助条件的人员按规定予以医疗救助，医疗救助最高救助额为10万元。

转外就医备案制度

（1）参保人员需转市外医疗机构住院或门诊特殊病种治疗的，由参保人员向二级及以上定点医疗机构提出申请并经该定点医疗机构同意。

（2）参保人员按规定办理转外就医手续后转市外定点医疗机构住院或门诊特殊病种治疗发生的符合医保支付范围的费用，先个人负担10%后，再按规定报销；未办理转外就医备案手续的，个人负担比例为20%。

（3）职工医保参保人员在市外定点医疗机构普通门（急）诊和慢性病门诊治疗的，无需办理转院手续，个人负担比例为10%。

下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（6）国家规定不予支付的其他费用。