医疗保障知识问答—基本医保待遇—医保相关概念

一、医保相关概念

71. 问：什么是基本医疗保险？

答：基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

72. 问：什么是统筹基金？

答：统筹基金是指由用人单位、个人缴纳的医疗保险费和财政补助资金按规定划入，属于全体参保人员共有的医保基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

73. 问：什么是自付费用？

答：自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。

74. 问：什么是自理费用？

答：自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担的费用。如基本医疗保险乙类药品、医疗服务项目、医用材料中按比例自理部分，转外就医按比例自理部分等。

75. 问：什么是自费费用？

答：自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械，中药煎药费，空调费，床位费超过规定标准部分，材料费中超过最高限额部分，药品销售价格超过医保支付标准以上部分等。

76. 问：什么是医保目录？

答：医保目录即医保统筹基金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。绍兴市目前使用的医保目录主要为《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗诊疗项目目录》、《浙江省医疗服务设施标准》（俗称“三目录”）。

77. 问：什么是起付线？

答：起付线是指医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定进行报销。

78. 问：什么是封顶线？

答：封顶线是指医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

79. 问：什么是甲类药品、乙类药品？

答：甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入医保范围，按医保规定给予报销。乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。需要参保人员承担一定比例后，再按医保规定给予报销。

80. 问：什么是个人账户？

答：职工医保个人账户是医保部门为参保人员设立的医疗保险账户，分为当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户是指当年由单位和个人缴纳的医保费按比例划入部分。历年个人账户是指年度末当年个账有结余部分的转入部分。城乡居民医保无个人账户。

81. 问：什么是医保电子凭证？

答：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。医保电子凭证通过实名、实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。

82. 问：什么是历年个账共济？

答：历年个账共济是指绍兴市基本医疗保险参保人员个人账户历年结余资金可按规定支付浙江省内参保的近亲属（配偶、子女、父母）的门诊医疗保障费用和购买商业健康保险。

83. 问：什么是政策范围内费用？

答：指参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，剔除自理、自费后纳入基本医疗保险报销范围的费用。